신청서류

공통서류

기본서류

암, 뇌졸중, 급성 심근경색증 진단 확인서류 : 진단서 및 확진검사결과지

• 확진검사결과지
  • 1 암,제자리암, 경계성 종양 진단 시 : 조직검사 결과지 등
  • 2 간암의경우는 조직검사 불가능시 : CT 또는 MRI 촬영 검사 결과지, AFP 검사결과지
  • 3 혈액암(백혈병) 진단 시 : 골수,혈액검사 결과지 등
  • 4 뇌졸중 진단 시 : MRI 또는 CT촬영 검사 결과지 등
  • 5 급성 심근경색증 진단 시 : 심장효소검사 결과지, 심전도검사 결과지, 관상동맥조영술(CAG) 결과지, 병원초진차트(흉통 소견 여부 확인) 등
• 진단명, 진단일자, 진단방법, 발병일자, 질병사인분류기호 등 기재
• 각 진단명이 '의증'일 경우 해당 안됨에 유의 (예, 폐암 의증 등)

재해골절 진단 확인서류 : 진단서, 입퇴원(통원)확인서, 진료확인서, 소견서, 진료차트 中 택 1

• 진단명(질병사인분류기호), 진단일자, 사고일자 등 기재
• 병적 골절(예, 관절염에 의한 대퇴골절 등)은 재해골절에 해당 안됨에 유의
• 2006년 2월 ~ 3월 일부 상품 및 2006년 4월 이후 상품에서 '치아파절' 골절은 보장에서 제외됨에 유의

기타 진단 또는 치료 확인서류 : 진단서 또는 입퇴원확인서, 소견서 , 진료차트 中 택 1

• 항암약물 치료 : 항암약물 투여 일자 기재
• 방사선 치료 : 방사선 치료일자, 방사선 조사량( ~rad, ~cGy 등) 기재
• 깁스 치료 : 깁스일자, 깁스종류(통깁스 등) 기재 (단, '부목'은 해당되지 않음에 유의)

치아 치료 확인 서류 : 진단서 또는 치과진료기록 사본, 치과치료확인서

• 병명, 사인코드, 치아번호, 치료내용 등 기재

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치아 치료 확인 서류	치과치료 확인서

특정복합부위통증증후군(CRPS)진단확인서(병/의원기재용)

• 진단확인서 내용 모두 기재해주시기 바랍니다.

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진단확인서	진단확인서

표적항암약물허가치료 확인서(병/의원기재용)

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치료확인서	치료확인서

간병인사용 확인서

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사용확인서	사용확인서

특정항암호르몬약물허가치료 확인서

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치료확인서	치료확인서

특정면역항암약물허가치료 확인서

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치료확인서	치료확인서